全胸腔镜 (complete video-assisted thoracoscopic lobectomy，cVATS) 肺叶切除术安全、可行，在局部复发和生存率上不劣于开放手术；cVATS 肺叶切除定义为使用 2 -4 个孑 L 道，不撑开肋骨；完全腔镜下实施的解剖性肺叶切除和系统肺门、纵隔淋巴结清扫术。
尽管目前并无标准的腔镜入路，包括三孔、双孔（多数称为单操作孔）、软性胸撑撑开主操作口、全内镜下操作等，但 cVATS 已经展露出种种趋势。2011 年 6 月单孔全腔镜肺叶切除术的首次报道，成为 cVATS 肺叶切除的里程碑事件，也使得 cVATS 肺叶切除从多孔向单孔，从单孔楔形切除等简单手术向单孔肺癌根治术的演变水到渠成。
随后，复杂单孔 cVATS 手术相继成功开展，积累的病例数量越来越多，近期数据令人欣喜，远期数据正处于随访过程。
单孔 cVATS 肺叶切除开展的现状
Rocco 等最早报道单孔 cVATS 技术在胸部疾病诊断和治疗中的应用，但未涉及单孔胸腔镜肺叶切除术。Gonzalez 等继承和发展了单孔 cVATS 技术，并进一步规模化开展和优化单孔肺叶切除技术，截至 2013 年 6 月已完成 222 例单孔全胸腔镜肺叶切除。
值得一提的是，单孔 cVATS 肺叶切除需与手辅助或腔镜辅助小切口（需要结合直视和肋骨撑开器）区别开，单孔的切口与双孔和三孔全腔镜肺叶切除相当。在亚洲地区，台湾首先报道，随后韩国、香港陆续报道该术式。同传统 cVATS 肺叶切除一样，各中心具备不同的特征。2013 年 3 月首届亚洲单孔 VATS 论坛的召开，掀起了亚洲区域新一轮单孔 cVATS 肺叶切除的热潮。
单孔胸腔镜的几何特征
单孔 cVATS 建立在与传统三孔 VATS 完全不同的几何概念上。深入理解单孔 cVATS 人路的几何特征将有助于胸外科腔镜医师加快理解和掌握单孔 cVATS。传统三孔方法，利用钻石原理（baseball-diamond principle）进行切口设计，这种菱形构造最大限度使手术器械覆盖病灶的各项边缘，形成一个新的二维视觉平面，但容易在二维显示器中形成伪像，对视觉造成干扰，需要操作者很长的适应过程。
单孔环境为直线视野 (inline vi-sion)，胸腔镜 900 通过矢状平面，使手术器械直接指向靶组织，病灶在同一坐标的影射平面中，代表着无穷的点。对角的无限延伸是单孑 L VATS 的优势，在影射平面，这种矢状的方法能在二维空间显示器中保证手术中的视野的深度图 2）。
双关节器械、直线切割缝合器和 300 胸腔镜协调配合，与肿瘤同在一个矢状面这样一个假想的投影平面进行布局和操作。双关节器械之所以尤其重要，是因为其能在不同平面多角度分别旋转其手柄及轴节，从而避免相互干扰。实际上，单孔 VATS 处理靶区的过程跟开胸手术是几乎一样的
单孔 cVATS 肺叶切除的手术
适应证、禁忌证及学习曲线
单孔 cVATS 肺叶切除的适应证和禁忌证类似于传统 cVATS 肺叶切除技术，绝对的禁忌证包括外科医师不适应、纵隔侵润、肿瘤巨大等。我们认为，单孔 cVATS 肺叶切除这一崭新的技术平台，并非对传统腔镜手术的否定，而是对传统观念和传统技术的发展和有益补充，其相对适应证和禁忌证也必将经历一个动态变化的过程。
实际上，由于单孔 cVATS 通过矢状面、从尾一头路径的操作使得外科医师在一个类似于最适应的开放手术的层面，眼睛与手在同一平面操作，因此，既往无传统 cVATS（如三孔）操作基础的外科医师可以由开放手术或胸腔镜辅助小切口手术直接成功过渡到单孔肺叶切除，比三孔全腔镜更容易学习。具备双孔全腔镜肺叶切除和前路小切口开放手术经验的医师更容易掌握单孔肺叶切除技术。
单孔 cVATS 肺叶切除技术要点
单孔 cVATS 肺叶切除术者和扶镜手均站患者前方，在所有的步骤中具有同样的腔镜视野，更容易在腔镜的运动中与操作器械相协调。单孔肺叶切除需要双孔肺叶切除和单孔肺楔形切除的经验，最好从下肺叶开始，因为单孔上叶切除与多孔操作方法完全不同，外科医师必须适应直线切割器在处理肺门结构过程中，从传统 cVATS 通常经第 3 操作口或腔镜口置放到直接经单孔置放的转变。
单孔 cVATS 更加强调 (1) 选择合适的切口位置对于解剖肺门管性结构和纵隔淋巴结清扫至关重要。单孔 cVATS 切口设计的根本原则要求与切除靶区保持恰当距离，将手术操作支点移至胸腔内，从而便于展开双关节操作器械和直线切割器，避免器械手柄在胸腔外部分的拥挤和互相干扰。通常选择第 5 肋间，切口大小与双孔、三孔 cVATS 相当。
(2)肺的充分暴露对于完成手术至关重要。根据手术步骤摇床有助于充分显露。处理肺门血管，往后摇；游离纵隔淋巴结，往前摇；隆凸下淋巴结，头低脚高；气管旁淋巴结，头高脚低。在实际操作过程中，熟练掌握左右手交叉 (cross hand) 等操作技术。
(3) 操作器械与 300 腔镜的协调必不可少。肺叶切除和淋巴清扫过程常需要将腔镜置放于切口的后方。器械最好选择既长又弯的，腔镜柄也最好是加长的。尽管单孔视野经前路切口获得，充分利用胸腔镜沿切口的运动和 300 胸腔镜光纤的旋转，从而形成不同角度的视野，实现全景监视。使用内镜双关节器械和可旋转头直线切割缝合器，最大程度避免器械间的拥挤和互相干扰。
避免器械拥挤还有一些技术要点包括：只是牵开软组织，不使用腔镜穿刺器或软性胸撑，将肋间肌切口在皮肤切口基础上延长 1.0 -1.5 cm，可以进一步扩大工作窗口，使腔镜具有更大的活动幅度，保证更好、更宽的手术视野；并能最大程度减少对肋间血管一神经束的压迫和损伤。尽可能选择 5.0 mm 或 2.7 mm 300 腔镜。
(4) 强烈建议：没有理想的直线切割器置人角度时不要强行置人，否则可能导致血管意外，此时应用血管夹或结扎手段更加合适。传统腔镜（三孔）肺动脉前干常被上肺静脉阻挡，单孔视野分离和切割肺动脉前干更方便。而处理完肺动脉前干后，上肺静脉处理更方便。打开前斜裂有助于直线切割肺静脉，特别是中叶肺切除。
1．肺叶切除
左下肺叶切除 依肺裂发育状况切除顺序不同。肺裂发育完全：先处理动脉，卵圆钳夹持肺组织在分离器械的上方，切割动脉过程腔镜置放于切口的后方更好，暴露器械与分离器械或与直线切割器交叉法操作比平行法操作好。顺序完成下肺静脉、下叶支气管和肺裂。肺裂发育不全：将肺叶向头端牵拉，顺序分离、切割下肺韧带、下肺静脉、下叶支气管、下肺动脉背段与基底段支和肺裂。
右下肺叶切除与左下肺叶切除类似。注意两点：经肺裂处理动脉，需要在后斜裂显露背段动脉起源，避免误伤；单向式切除过程中，避免误伤中叶动脉和支气管，摘除中下叶支气管之间淋巴结有助于确定解剖。
左上肺叶切除全胸腔镜左上肺叶切除或许是最具挑战性的。腔镜摆放在操作口的下段，经操作口上段依次完成切割缝合尖前干动脉、上肺静脉，先处理尖前干动脉有助于处理上肺静脉；上肺静脉尽可能向远端分离便于直线切割器置放；直线切割器钉砧可曲前端技术特别有助于单孔条件下通过上肺静脉和支气管。
然后依次分离、切割后段动脉、上叶支气管、舌段动脉和肺裂。上肺静脉因角度问题直线切割可能很困难，被诸多腔镜肺外科医师认为是单孔全腔镜肺叶切除直线切割过程最不舒适的结构。对于发育较差的肥厚肺裂，先打开舌段和下叶之间肺裂有助于上肺静脉、支气管的暴露、分离和切割。
对于确实难于形成置放角度进行切割的可以考虑使用血管夹。由于舌段动脉常位于支气管后方影响直线切割器的置放，左上叶支气管处理更困难，可以选择经肺裂首先处理舌段动脉再使用直线切割器，也可以直接选择支气管残端闭合器；第 3 种方案是先剪断，再行手工或器械闭合；第 4 种方案处理完后升支动脉后再切割左上叶支气管，难度相对较大，需要娴熟的单孔全腔镜经验。清扫淋巴结时腔镜放在操作口上段。
右上肺叶切除需要处理水平裂和斜裂。国人水平裂发育多较差。首先处理肺动脉前干有助于切割右上肺静脉。最常见顺序为前干动脉、上肺静脉、后升支动脉、上叶支气管、肺裂。有些病例，首先打开水平裂对于暴露和置放上肺静脉直线切割器更方便，也有助于分离和切割后升支动脉和上叶支气管。
还有些病例，处理完前干动脉后，打开后纵隔胸膜，暴露上叶支气管和中间干间分叉，有助于经前路分离上叶支气管和随后上肺静脉置入切割器。
右中肺叶切除建议从尾端向头端推进。右中肺向后牵拉暴露，打开中下肺静脉前方纵隔胸膜，使用直线切割器经中下肺静脉之间打开前斜裂。该手法有助于使用直线切割器切割中肺静脉。随后顺序完成中叶支气管、中叶动脉、水平裂和部分后斜裂切割缝合。
纵隔淋巴结清扫 完整的淋巴结清扫是单孔 cVATS 肺叶切除的难点之一。腔镜置放于操作孔的上方，置人 3 到 4 把器械，头高脚低前倾位的位置有利充分显露隆凸下和气管旁区域。食管和右中间干支气管分离有助于右侧隆凸下淋巴结清扫。右侧气管旁淋巴结清扫，充分打开奇静脉下方胸膜，奇静脉上缘、腔静脉外侧缘和迷走神经内侧作三角形切开，挑起奇静脉弓，沿气管和主动脉浅面完整清扫 R2、R4 淋巴结。
2．肺段切除
同传统 cVATS 肺段切除，需要分别断离肺段静脉、动脉、段支气管和段间裂并进行系统淋巴结清扫。切口可以更小，约 3 cm 长，可以涉及各肺段，最常见左上叶舌段和下叶背段，以及下肺基底段、左上叶顶区三段。单孔肺段切除技术难度更高，需要术者精确掌握段支气管和动脉间的关系以及可能的解剖异常，一旦管状结构处理完毕，最困难的步骤是确定和处理段间平面。
3．其他
如全肺切除、袖式支气管和或动脉成形、严重粘连、开胸后 re-VATS、肺癌侵犯胸壁、新辅助放化疗后、pancoast 癌、巨大肿瘤，均已成功开展，尽管病例数较少，但该部分为相对适应证，需随术者的双孔，特别是单孔肺叶经验较为成熟的基础上循序开展。
近期安全性数据及疗效
Gonzalez Rivas 团队报道迄今为止规模最大的单孔 cVATS 肺叶切除数据，他们认为，上叶切除、无肺裂技术增加了手术时间、术后拔管时间和并发症发生率（主要是术后漏气）。随着经验的积累，单孔手术能够达到传统 cVATS 肺癌系统淋巴结清扫的要求，单孔也并不会必然增加围手术期死亡率。
他们进一步分析 87 例早期肺癌和 47 例进展期肺癌（>5 cm，T3 – T4 或新辅助治疗后），初步结果显示：进展期肺癌手术时间、清扫淋巴结数量高于早期肺癌组，但术后结局（如胸腔引流管留置天数、住院时间、并发症发生率）类似，生存数据正在随访过程中。
单孔 cVATS 肺叶切除的优势即术后疼痛、胸壁感觉异常明显缓解，因为其仅影响 1 个肋间，不使用套管针最大程度减少肋间神经损伤的可能性。已有文献支持单孔气胸腔镜手术术后疼痛、胸壁感觉异常比传统三孔要减轻很多。我们亦观察到传统 cVATS 术后伤口疼痛的主要原因来源于下方腔镜孔和后方辅助操作孔。
单孔 cVATS 肺叶切除的缺陷和不足
从技术角度来讲，单孔条件下，所有操作器械和腔镜均由此口进出，存在器械之间的相互干扰；肺暴露欠佳，器械需要反复交换进出，从而增加手术时间；对粘连严重的患者和术中出血可能导致单孔条件下无法处理；最大的“缺陷”在于少了一个另外的直线切割器的入路，影响上叶静脉、上叶支气管和动脉的处理。然而，通过恰当的暴露和流程优化，所有上述困难绝不应该成为开展单孔全腔镜肺叶切除的障碍。
从新技术开展现状角度考虑，开展单孔腔镜肺叶中心数量和单孔腔镜肺叶医师数量有限，病例数量有限，文献报道病例多以个案报道为主。对大多数初步尝试单孔全胸腔镜肺叶切除的医师而言，适应证还受限制。而从新技术的出现必然会与传统技术发生观念上的冲击这个角度考虑，外科医师对于胸腔镜肺叶切除的心理关尚需时日。
单孔 cVATS 肺叶切除的发展趋势
自 Gonzalez Rivas 团队始，单孔 cVATS 肺叶切除在世界范围已呈星火燎原之势。未来胸腔镜外科的发展向机器人腔镜和单孔方向发展，随着更好的可转头直线切割器以及其他的血管和肺裂处理设备、机器人手臂在人体胸腔内展开和无线腔镜、胸腔内可脱离手术器械的开发，单孔 cVATS 肺叶切除将会在越来越多的中心开展并被越来越多的腔镜肺外科医师所接受和掌握。
当然，单孔 cVATS 肺叶切除理念的推广和技术培训需要同步进行。同时，也有赖于肺癌单孔 cVATS 肺叶切除手术安全性以及中远期疗效的前瞻随机多中心临床研究的开展 。