Blog of a chest surgeon since 2005
2012-10-31
重温血战一场的手术时刻。事实上，有时候可怕的不是大血管破裂的出血，而是大面积广泛的创面渗血。
7个多小时的手术，疲惫已经感觉不到，心怀切除病灶根治癌肿的愿望，最后却面对冰冷的躯体，已然有点麻木而不知所措。
几天来，家属殷切焦虑和痛惜的面容不曾离去，病者信任和求生的眼神时时浮现，有时候，医生如何把握自己的手术刀，如何面对生死的抉择，确实是一种修养和境界吧。
男性，69岁，以持续性胸痛半年为主诉。诊断左胸壁恶性肿瘤累及肋骨及左上叶肺，行胸壁部分切除加肺切除，术中出血4000ml，持续高碳酸血症，导致“酸中毒、低温、凝血机制崩溃”三联征，最终术后2小时内死亡。病理：肺高分化鳞癌。
2012年7月21日 在上海使馆区的淮海中路 455医院主办，上海南鹰饭店
病理 福州总院 余英豪
肺泡细胞癌（BAC)概念改变，取消这一名词，细分为微浸润性腺癌(MIA)和微浸润乳头腺癌（恶性程度高）
关于肺泡细胞癌一名词划归肺腺癌，并且对其细分类，预后也有新的认识。
南京总院 李德闽
PCI（心脏支架）对传统CABG（冠脉搭桥术）的挑战
要点：对于前降支（LAD）的狭窄，CABG的效果更好，其余部位类似；PCI术后心脏意外事件多，重复再血管化几率高（再次放支架），而CABG效果较稳定；避免CPB（体外循环）的CABG以及微创取LIMA（乳内动脉）技术有明显优势
454医院 游昕 小儿肺动脉高压（PH）术前西地那非使用有确切效果，但属于实验性质。
术后三度房室传导阻滞（AVB）需鉴别是否是房室分离，排除手术误伤
455医院 张绍明
食管气管瘘（TEF）治疗：带蒂背阔肌、肋间肌缝合食管瘘口；李小飞所提出，将旷置食管段破开，蝶形封闭气管瘘口。
81医院 汪栋
肺癌微转移及新的胸内淋巴结分区
59岁女性，左下肺包块伴中心坏死空洞形成，肺癌不除外。
行胸腔镜辅助下左下叶切除加淋巴结清扫，术后病理：炎性假瘤并慢性肺脓肿形成。
术后常规治疗，气管镜吸痰一次，胸穿抽液一次（2ml淡红色血性液），术后13天出院，血常规正常，出院前一天有发热38度
出院后反复间断性高热。院外治疗后好转。来院复查时体温正常，发现原引流管口有少量脓液，探查未进胸，遂对症处理，当天夜间大咯血死亡。
最后要我背上漏诊脓胸的责任。看着一群农村人仇恨的眼神，自己却要牙打掉肚子里吞，现在这TMD外科医生真不是人干的！
11月的全国心胸外科年会，又遇到以前的同事。时过境迁，聊了些这两年来发生的事情，也聊了工作中专业方面的一些体会和心得。
我从大医院来到小医院，短短两年时间，竟然感觉自己真的是业务水平下降的厉害，杯具啊~！
继续阅读“大医院医生和小医院医生的差别”
布加氏综合征 （Budd-Chiari syndrome）又称巴德-吉亚利综合症，是由于肝静脉或其开口以上的下腔静脉受邻近病变侵犯、压迫或腔内血栓形成等原因引起的部分或完全性阻塞，下腔静脉血液回流因之障碍而出现以门静脉高压或门静脉和下腔静脉高压微主要特征的一系列临床征候群。
急性Budd-Chiari综合征多以右上腹痛、大量腹水和肝脏肿大为突出症状；慢性病例多以肝脏肿大，门-体侧支循环形成和持续存在的腹水为特征。
马凡氏综合征又名蜘蛛指（趾）综合征，属于一种先天性遗传性结缔组织疾病，为常染色体显性遗传，有家族史。主要表现为骨骼、眼和心血管系统受累。心血管方面表现为大动脉中层弹力纤维发育不全，主动脉或腹总主动脉扩张，形成主动脉瘤或腹总主动脉瘤。主动脉扩张到一定程度以后，将造成主动脉大破裂死亡。发病率约0.04‰～0.1‰。
马凡氏综合征的主要危害是心血管病变，特别是合并的主动脉瘤，应早期发现，早期治疗。根据临床表现骨骼、眼、心血管改变三主征和家族史即可诊断。临床上分为两型：三主征俱全者称完全型；仅二项者称不完全型。诊断此病的最简单手段是超声心动图，有怀疑者均可行此检查，进一步确诊则需要通过MRI（磁共振显像）。目前尚无特效治疗。
2011 CSW（2011年外科周）9月份在北京举行。
在大会上，卫生部副部长（没记住是谁）做了关于医疗改革的发言，言语简练，表达明晰，使我对国家政策走向有了一点点了解，记录下来。
目前医疗行业突出的问题“看病难、看病贵” 卫生部的改革办法主要是：
1、扩大住院医师规范化培训范围和力度，使得医学生都尽早成为合格医生，提高医疗水平。
表现：大医院医生水平高，但大量小医院医生因为没有规范化培训，水平不高。今后所有医生都要参加规范化培训才能上岗。
2、提高医生待遇，促进医院高质量发展
表现：医院盲目扩张床位，盲目引进设备，而不是提高床位周转；医生待遇差，不安心业务。
对于改革“以药养医”的问题，没有提到，毕竟这不是卫生部能解决的了的。
3、推行临床路径，推行单病种就医，推行总额预付，改变支付方式
现在：看病要挂号缴费取药等等，很麻烦；简单疾病可能花很多的钱
上海肺科医院结核科主任肖和平 是中华医学会结核病分会主任委员。上次有机会去听了一次他的讲课，内容也是基础知识类的，讲的是很不错。
TIP:结核疾病状态和免疫力有密切关系；结核服药治疗需先加强后巩固
扶镜子可能是每个初次接触胸腔镜的外科大夫必过的一关（那些可以直接主刀的例外）
由于要将三维立体空间转化为二维视频信号，确实有个适应熟悉的过程
扶了2个月镜子，今天画了个图，来标示所谓30°胸腔镜之概念。
2011年，开始一段不一样的学习生活。上海肺科医院胸外科年手术量2000台，其中微创手术占1/3多。虽然只是看看，虽然已是老医生，多少还是有点收获的。
总结下来：
1，病人质量高，手术病人多，年手术量>3000台！当然手术适应症也有些宽。床位周转快，化疗门诊做。每周五天安排手术，下午5点以后不加台的。
2，经验丰富，诊疗有自己一套（比如术前检查肺扫描、术后复查脑MR）。设备条件不算最好，但医疗水平，换句话说治疗效果还是不错的。相关科室的技术也都不错。
3，环境宽松，做好自己的就OK，自己喜欢什么治疗理念都可以去做，只要不太另类。还可以发牢骚，还有很多出国开会之类的机会。安排好自己的事情，可以随意去出差开会，去外地开刀也可以只要自己有把握拿下。当然大科室生存环境也是不易的，要上的去，并非容易。
