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多发肺结节

多发肺结节（肺癌）是一个较为棘手的问题，这里面包括以下四种情况：

  • 同时多原发的肺癌（每个病灶单独分期）
  • 磨玻璃病灶或附壁成分为主的多原发肺腺癌（采用最大病灶的T分期）
  • 肺炎性肺癌（粘液腺癌有肺内转移趋势）
  • 实体肺癌伴有卫星结节

如何区分同期多原发肺癌？1、不同的组织类型，组织类型一样则需要解剖位置独立或不处于同一淋巴引流区域及排除转移的可能 2、2013年ASCO指南指出还需鉴别不同部位的分子遗传特征

如何处理多发性结节？

  • 明确首要或重要的高危目标
  • 次要病灶处于同侧可同期切除，应选择亚肺叶切除
  • 尽可能保留肺组织，未能切除的肺结节可以随访或采用药物靶向治疗、SBRT、消融等处理
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2024 ASCO热点

  • 靶向治疗 K-RAS G12C突变使用索托雷塞取得积极疗效；埃万妥单抗（Ami）作为EGFR的第四代靶向药使用探索；拉泽替尼作为三代EGFG-TKI联合Ami在TP53突变的病例中获得阳性结果；舒沃替尼用于EGFR 20ins突变的WU-KONG研究取得54%的ORR；奥希替尼继续扩大应用至早期肺癌的辅助治疗，埃克替尼ICTAN也取得阳性结果；礼来的olomorasib+K药用于K-ras突变取得疗效；ALK突变方面，劳拉替尼CROWN试验取得HR 0.19的疗效；ALINA试验阿来替尼取得良好效果；RET突变方面有赛普替尼的报道；Her2突变也有BAY2927088取得ORR 70%的结果
  • 免疫治疗 帕博利珠单抗的KEYNOTE系列研究，包括189,407,024,042,021G，巩固了在NSCLC中的地位；checkmate 9LA试验，O药+Ipilimumab（CTLA-4）双免治疗用于NSCLC EGFR突变取得2年OS获益；放疗+化疗+K药中位OS 30月，但肺炎等并发症高，4期肺癌早期用免疫获益多；
  • ADC治疗 ADC是具有专一靶向能力的生物制药技术，主要由三部分組成：单抗（monoclonal antibody, mAb）、细胞毒药物、将两者相连的化学接头，达到靶向化疗的效果。目前单抗方面较多的是针对Trop2，Her2和MET。戈沙妥珠单抗+K药的EVOKE-02试验取得中位PFS 13月结果。ADC治疗主要用于靶向或免疫耐药的晚期NSCLC病例，实际效果并不出色。
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4种已上市SCLC免疫药

Immunotherapy for SCLC include 4 kinds of drugs now.

namecompanytypetrail
Atezolizumab(Tecentriq) （阿特利珠单抗、泰圣奇）RochePD-L1IMpower133
durvalumab (Imfinzi)（德瓦鲁单抗、度伐利尤单抗、英非凡）AZPD-L1CASPIAN
阿得贝利单抗恒瑞PD-L1CAPSTONE-1
斯鲁利单抗复宏汉霖PD-1ASTRUM
已上市SCLC免疫药
  • 斯鲁利单抗是唯一用于SCLC的免疫检查点抑制的PD-1药物。ASTRUM试验显示获得最长的OS，但临床试验设计存疑，且3级以上irAEs达到86%
  • PD-L1相对副反应低，但SCLC总体缓解时间短，英非凡有较好的数据
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第2款K-ras靶向药获批

12月12日，Mirati Therapeutics宣布美国FDA已加速批准Krazati™（adagrasib），一种针对KRAS G12C突变局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成年患者的靶向治疗方案，通过FDA批准的测试确定。

该试验显示ORR为43%（95% CI:34-53），80%（95% CI:71-87）的患者实现了疾病控制。平均DOR为8.5个月（95% CI:6.2-13.8）。

FDA的批准是基于adagrasib在支持注册的2期临床试验KRYSTAL-1中的队列结果。在携带KRAS G12C突变的晚期NSCLC患者中，adagrasib达到43%的客观缓解率（ORR）和80%的疾病控制率（DCR）。值得一提的是，98.3%的患者曾经接受过化疗和免疫疗法的治疗。

Mirati公司宣布，adagrasib与PD-1抑制剂pembrolizumab联用，在一线治疗携带KRAS G12C突变的NSCLC患者的早期临床试验中表现出良好的安全性。它与EGFR抑制剂cetuximab联用，在治疗结直肠癌患者时也表现出良好的效果。期待这款KRAS抑制剂能够造福更多癌症患者。

作为人类癌症中最常见的突变致癌基因之一，KRAS是多种癌症类型的驱动因子。约25%的人类癌症发生KRAS突变，KRAS突变在一些最常见和致命的癌症（包括90%以上的胰腺癌和肺癌）中起了重要作用。

KRAS突变最多见于胰腺癌，结肠癌和肺癌

sotorasib是第一个进入临床开发的KRAS G12C抑制剂，于2021年5月获得美国FDA批准（商品名为Lumakras），用于治疗先前已接受过至少一种系统疗法、经FDA批准的检测方法证实存在KRAS G12C突变、局部晚期或转移性NSCLC成人患者。在临床试验中，sotorasib治疗显示出快速、深度、持久的抗癌活性，具有积极的益处-风险特征。

在中国，sotorasib于今年2月被国家药品监督管理局（NMPA）药品审评中心（CDE）纳入“突破性治疗药物”。这一认定是针对其用于治疗既往接受过至少一种系统性治疗的、携带KRAS G12C突变的局部晚期或转移性NSCLC患者。

每日口服一次960mg Lumakras治疗的患者，客观缓解率（ORR）为37.1%（95%CI:28.6-46.2），中位缓解持续时间（DoR）为11.1个月，疾病控制率（DCR）为80.6%，中位总生存期（mOS）为12.5个月。

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NSCLC术后辅助靶向治疗

这已经不是新东西了，简单总结一下：

临床试验内容，时间结果提示
ADJUVANT 20172-3A期R0切除和EGFR突变 吉非替尼vs长春瑞滨 2年吉非替尼DFS获益
EVAN 20173A期R0切除EGFR突变 厄洛替尼vs长春瑞滨 2年厄洛替尼DFS和OS获益
EVIDENCE2-3A期R0切除EGFR突变 埃克替尼vs长春瑞滨/培美曲塞 2年埃克替尼DFS获益
ADAURA1B-3A期R0切除EGFR突变 奥希替尼vs化疗 >10w or >26w奥希替尼DFS获益L858R较一代无OS获益
ARCHER晚期EGFR突变 达克替尼vs吉非替尼达克替尼PFS获益

一些常用缩写（有必要记下来）：

  • DFS：无病生存 (在对癌症进行初步治疗后，患者在没有任何癌症迹象或症状的情况下存活的时间长度)
  • PFS: 无进展生存 （在治疗疾病（例如癌症）期间和之后，患者与疾病一起生活但病情没有恶化的时间长度）
  • MPR:major pathologic response 主要病理反应 (MPR)，如残余活肿瘤细胞的百分比所示，可预测接受新辅助化疗的非小细胞肺癌 (NSCLC) 患者的总生存期 (OS)
  • ORR:overall response rate 研究或治疗组中在一定时间内对治疗有部分或完全反应的人的百分比。部分反应是肿瘤大小或体内癌症数量的减少，而完全反应是体内所有癌症迹象的消失
  • A+T: 抗血管加靶向药治疗
  • T+C：靶向药+化疗
  • A+C：抗血管加化疗
  • AEs: severe symptomatic adverse events 与癌症治疗相关的 AE 在女性中比在男性中更常见。 与男性相比，女性在接受多种癌症治疗时发生严重症状性不良事件 (AE) 和血液学 AE 的风险明显更高
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周围性磨玻璃结节选择楔形或是肺段切除？

2021年 J. Cardiothorac Surg.发表了中国学者的论文，关注亚肺叶切除中的楔形切除和肺段切除对于肺功能保留差异。通过研究楔形切除和肺段切除的肺切面面积的测量，总结出以下的结论：

  1. 楔切和段切相同：RS4 和 RS5 的表面积损失相似，其次是 LS7 + 8、LS6、 LS1 + 2 节段
  2. 楔形切损失更多： RS10、LS3、LS10、RS9 和 RS7 
  3. 建议行楔形切的：RS4、RS5、LS1+2 和 LS7+8 段
  4. 建议行段切的：RS1、LS4+5 和 RS2
  5. 避免深楔切的：RS7、RS10、LS3、LS10、 RS9 和 LS9

这是一篇实用性很强的文章。实践中会遇到深楔切后肺组织不能舒展膨胀的情况，造成长期的肺淤血、肺不张以及咳嗽气喘症状的情况。另外一种情况是，即便是楔切，也要避免肺切面内聚造成局部包裹性积液的情况，尽量让切面舒展朝外，也就是切线夹角最好是钝角。

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腔镜Ivor Lewis手术

食管癌手术经历过几个阶段：

左胸单切口手术 ->左颈右胸腹部三切口腔镜手术(Mckeown)成为主流->选择性Ivor Lewis手术和McKeown手术

右胸腹部切口的食管癌手术具有相对简单、创伤小、术后生活质量高的优点，适合中下段和贲门癌不伴有颈部淋巴结转移的病例。微创食管癌手术胸内吻合技术是关键。早期由于腔镜下胸内吻合较为困难，限制了这一术式的延续，那时候多是采取延长胸部切口半开放手术或者Oval吻合器经口输送钉钻的办法解决。延长切口使微创手术优势丧失，而特殊吻合器可能损伤口腔食管黏膜，过程复杂。

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